附表1：创业投资企业基本情况表

创投企业名称： 填表日期: 年 月 日

设立日期	申请备案日期
统一信用代码	联系电话
通讯地址	邮编
法人
手机号	网址	电邮
企业性质	中资 [ ] 合资 [ ] 外商独资[ ] （请在[ ]内划“√”）
企业形式	有限责任公司 [ ] 股份公司[ ] 有限合伙 [ ] 其他[ ]（注明具体形式）
管理类型	自聘管理团队 [ ]（对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写）
委托其他创投企业管理 [ ] 受托机构名称：
委托创投管理顾问企业管理 [ ] 受托机构名称：
所管理资产合计	自有资产	管理其他备案创投企业	管理未备案创投企业	管理其他资产
(万元)	(万元)	(万元)	(万元)	(万元)
企业职员基本情况	职 员 总 数： 人； 高管人员： 人
学历构成	本 科 以 下： 人
本 科： 人
硕 士： 人
博 士： 人
从业背景结构	1.以创业投资为主要从业背景： 人
2.以企业管理经验为主要从业背景： 人
3.以投资咨询为主要从业背景： 人
4.以技术研究与产品开发为主要从业背景： 人
5.以市场营销为主要从业背景： 人
6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景： 人
7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景： 人
8.直接从学校毕业： 人
注：

一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。

二、从业背景特指来本机构前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。